Valoración Otoneurológica
La valoración del paciente que se queja de síntomas vestibulares como vértigo, mareo, desequilibrio y trastorno de la marcha, es un reto.
Iniciamos obteniendo una minuciosa Historia Clínica. Los antecedentes investigados incluyen las características de los síntomas vestibulares y su asociación con enfermedades previas del paciente, el uso de medicamentos, eventos que provocan la aparición de los síntomas, si el paciente ha sufrido caídas y la concurrencia de otros síntomas audiológicos como sensación de oído tapado, zumbido de oídos, disminución de la audición, etcétera.
La exploración física incluye un examen general y neurológico, con valoración clínica del equilibrio estático y la función vestibular dinámica. Se toman signos vitales como la presión arterial y frecuencia cardíaca. Se realiza exploración clínica vestibular y cerebelosa que incluye examen completo de los movimientos oculares para identificar nistagmus espontáneo.
El desequilibrio vestibular estático puede afectar el sistema vestibular. La manera de evaluarlo es pedir al paciente que levante los brazos al frente, con ojos cerrados y observamos si el paciente mantiene la posición o hay un balanceo a la derecha, al frente, a la izquierda, o hacia atrás, esto se conoce como prueba de Romberg. Los pacientes con una lesión vestibular unilateral aguda tienden a caer hacia el lado de la lesión. El equilibrio se evalúa con la prueba de Romberg estándar y también con el paciente de pie en Tándem o sobre un solo pie con los ojos abiertos primero y luego cerrados, hacia adelante y hacia atrás.
Prueba de la marcha de Babinski‐Weill: se pide al paciente que cierre los ojos, levante las manos al frente palmas arriba y camine hacia adelante y atrás para observar si hay desviación al andar.
Pruebas cerebelosas: en la prueba dedo‐nariz se pide al paciente que toque la punta de su nariz con el dedo, mientras el examinador que está frente a él, observa la realización del mismo. Se valora el movimiento de ambas extremidades y que el dedo del paciente llegue al objetivo correctamente sin atrasarse o adelantarse; si esto pasa es un signo clínico de afectación cerebelosa.
Las maniobras posturales de Dix y Hallpike valoran la función dinámica del equilibrio. Con el paciente sentado, se gira su cabeza 45 grados y rápidamente se le lleva al paciente a una posición de acostado a la derecha y a la izquierda con la cabeza colgando sobre el borde de una camilla, se busca la presencia o ausencia del nistagmus postural. Al término, con un movimiento rápido se regresa al paciente a la posición de sentado. Esta prueba es de gran importancia para los pacientes con Vértigo Postural ya que el principal criterio diagnóstico de este padecimiento es la presencia de nistagmus postural. Cuando esto se confirma, evaluando las características del nistagmus, el tratamiento es con las diferentes maniobras de reposición, de liberación canalicular entre otras.
Finalmente las pruebas calóricas determinan el lado de una lesión vestibular periférica. Después de asegurarse que la membrana timpánica está intacta y que el oído está limpio de cerumen, con el paciente acostado, se eleva la cabeza a 30 grados en posición supina para situar el canal semicircular horizontal en una posición vertical. Se introducen aproximadamente 50 ml de agua a 30 y 44 grados centígrados, en el oído externo, con ojos abiertos se observa la respuesta esperada que es un nistagmus inducido. La prueba calórica positiva es un sensible indicador de pérdida unilateral de la función vestibular. Esta tipo de prueba llega a producir molestia e inducir la sensación de vértigo intenso en el paciente, lo cual es normal y en todo momento se conserva su seguridad. Para tranquilizar al paciente es importante que se haga acompañar siempre de un familiar.
Una exploración clínica cuidadosa permitirá en la mayoría de los casos una localización precisa de la disfunción vestibular y orientará a decidir qué otras pruebas radiológicas o de gabinete requiere el paciente para la integración del diagnóstico y el plan de tratamiento.
Una videonistagmografía (VNG) es una prueba que mide un tipo de movimientos oculares involuntarios llamado nistagmo. Estos movimientos pueden ser lentos o rápidos, constantes o bruscos. El nistagmo hace que los ojos se muevan de un lado a otro, hacia arriba y hacia abajo, o ambos. Ocurre cuando el cerebro recibe mensajes contradictorios de los ojos y del sistema de equilibrio del oído interno, lo que puede causar mareos.
El nistagmo puede ocurrir al mover brevemente la cabeza de cierta manera u observar ciertos diseños o patrones. Pero si tiene nistagmo sin haber movido la cabeza o si el nistagmo dura mucho tiempo, puede ser signo de un trastorno del sistema vestibular.
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Dr. Alfredo Romero Díaz
Médico Especialista en Audiología, Ootneurología y Foniatría Alta Especialidad Médica en Procesos Centrales de la Audición.
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